COMUNE DI GRAVINA IN PUGLIA
C.A.P. 70024  -  Città Metropolitana di Bari
DIREZIONE AREA AMMINISTRATIVA
Servizio Politiche Culturali  e Scolastiche, Sport e Turismo
Sede Comunale Uffici Via Sottotenente Buonamassa
Tel. 080-3259508-518 
email: istruzione@comune.gravina.ba.it
	
            Richiesta di adesione al servizio trasporto scolastico
       Anno Scolastico 2023/2024
                (Da compilare, sottoscrivere e restituire al Comune)

Il /la sottoscritto/a ………………………………………..………….. c.f……...………..….………………………….
                                               (Cognome e Nome genitore)
e-mail …………………….……………………………..….  Tel. Cellulare …...………………………………………
residente a ………………………………………… in zona  …………………..…..…………………………n……...
genitore/tutore del/la minore: …………..……………………..……….………... nato/a il …………………………...
(Cognome e Nome alunno)
a …………………………………..………….…… Provincia (…...)

CHIEDE

che il/la proprio/a figlio/a possa usufruire del Servizio di Trasporto Scolastico per l’anno scolastico ……………….:
(cognome)……………………………………………………….. (nome)…………………………………………….
nato/a……………………………………………………………….…….. il ___/___/______, frequentante la scuola
…………………………………………………………………… classe……………………………………………..

AUTORIZZA

in propria assenza, a lasciare il minore obbligatoriamente  ad una delle seguenti persone maggiorenni (preferibilmente parenti):

•	altro genitore COGNOME ……………………………………NOME……………………………………...
•	altre persone autorizzate:
…………….……….…………………………………………………… grado di parentela …………………………..                     			(Cognome e Nome)

……….………………………………………………...……………….. grado di parentela …………………………..  			(Cognome e Nome)

      DICHIARA

- di aver preso visione dell’Avviso nel quale si rendono note agli utenti le modalità di assegnazione, svolgimento e pagamento del servizio trasporto e, in particolare, di essere a conoscenza che la responsabilità del Comune di Gravina in Puglia è limitata al periodo di permanenza degli utenti sullo scuolabus (art. 11 del Regolamento vigente).

- di avere diritto alla riduzione del 50% della retta mensile usufruendo del servizio per altro figlio:
1……………………………………………………… iscritto alla scuola ……………………………………………
			(Cognome e Nome)
2………………………………………………………iscritto alla scuola……………………………………………..
			(Cognome e Nome)

ALLEGA

-attestazione I.S.E.E. in corso di validità;
-certificazione medica ASL per gli alunni diversamente abili;
-dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o atto di notorietà;
-dichiarazione di responsabilità e liberatoria.

Data ……………………			
                                                                                                ………….……………………………………….
                     (firma del richiedente)

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SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO:
Vista la documentazione allegata:

Retta   €……………….. punti……………. Riduzione 50%..........................

Lì______________________						            Il  Dirigente
								
                                                                                                    ______________________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E/O ATTO DI NOTORIETA’
per richiesta servizio di trasporto scolastico (artt. 38, 46, 47, 48 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000) 

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________________
(cognome)	(nome)
nato/a il ___________ a ____________________________ prov. o stato estero ____________________________,
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità,

DICHIARA

- di essere residente a _________________________ prov. (____) in via _______________________ n. _____; 
- di essere cittadino _________________________________________________________________________;
- che il proprio nucleo familiare è così composto:

cognome e nome	luogo e data di nascita	rapporto di parentela	

			

			

- che sussistono le seguenti condizioni che danno diritto all’attribuzione di punteggio in base a quanto previsto dal regolamento comunale di organizzazione e di accesso al servizio di trasporto scolastico approvato con deliberazione commissariale  n. 21 del 24/04/2009:

Nucleo familiare con i genitori entrambi privi di patente auto
Nucleo familiare composto da un unico genitore privo di patente auto
Nucleo familiare con genitori entrambi lavoratori
Nucleo familiare composto da un unico genitore lavoratore
Presenza di un ulteriore bambino frequentante la scuola dell’infanzia o primaria

Dichiara altresì:

- di essere a conoscenza che trattasi di servizio a domanda individuale e che, pertanto, è prevista la compartecipazione alla spesa.

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre, di essere informato/a, ai sensi del Regolamento UE 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Il/la sottoscritto/a si impegna, in corso d’istruttoria, a comunicare al competente Servizio la variazione della residenza e/o modifica del proprio nucleo familiare. 

Nel caso in cui l’autocertificazione sia trasmessa tramite terzi, il documento di identità di chi sottoscrive l’atto dovrà essere allegato in copia

Gravina in Puglia, ____________________					        IL/LA DICHIARANTE

                                                                                                                                   ____________________________

INFORMATIVA AI SENSI DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO DEL 27.APR.2016 RELATIVO ALLA PROTEZIONE DELLE PERSONE FISICHE CON RIGUARDO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, NONCHÉ ALLA LIBERA CIRCOLAZIONE DI TALI DATI E CHE ABROGA LA DIRETTIVA 95/46/CE (REGOLAMENTO GENERALE SULLA PROTEZIONE DEI DATI)

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 'GDPR', il Comune di Gravina in Puglia nella qualità di Titolare del trattamento, la informa che i Suoi dati personali (di tipo comune, eventualmente se necessari di tipo particolare‐sensibile e/o di tipo giudiziario), sono trattati, sia in forma cartacea che con strumenti elettronici, per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico, ed in particolare per adempimenti relativi al servizio di trasporto scolastico ed il conferimento dei dati è obbligatorio. Il rifiuto di fornire gli stessi preclude l’accesso al servizio. In ogni momento Lei potrà chiedere l’accesso, la rettifica, la cancellazione (ove applicabile), la limitazione, dei suoi dati, in riferimento agli art. da 15 a 22 del GDPR, nonché proporre reclamo all'autorità di controllo competente art. 77 del GDPR. I contatti che può utilizzare sono, email: protocollo.gravinainpuglia@pec.rupar.puglia.it, soggetto individuato quale referente per il Responsabile della Protezione dei Dati (RPD) o Data Protection Officer (DPO),  – domiciliato per l’incarico presso la sede operativa di CSIPA srl, Tecnopolis – PST Parco Scientifico & Tecnologico S.P. per Casamassima, km. 3 – 70010 Valenzano (BA) – Telefono +39 0804045452 – email ernesto.barbone@csipa.it – PEC dott.ernestobarbone@pec.it